REGISTRASI DONOR ONLINE Form Registrasi Donor Online UDD PMI Kab. Buleleng Step 1 of 2 50% NIK/SIM/Kartu Pelajar Nama Pendonor* Alamat* Kelurahan Kecamatan Wilayah Tempat Lahir* Tanggal Lahir* YYYY dash MM dash DD Jenis Kelamin*-Laki-lakiPerempuanStatus Nikah Belum Menikah Nikah PekerjaanLAIN - LAINBUMNMAHASISWAPEDAGANGPEG. NEGERIPEG. NEGERI/SWASTAPEG. SWASTAPELAJARPETANI / BURUHPOLRITNIWIRASWASTAGolongan Darah-ABABORhesus?+-Donor Terakhir YYYY dash MM dash DD Donor Kembali YYYY dash MM dash DD No Telpn/Wa Jumlah Donor TEMPAT DONORUDD PMI BULELENG 1. Merasa sehat pada hari ini?* YA TIDAK 2. Sedang minum antibiotik?* YA TIDAK 3. Sedang minum obat lain untuk infeksi?* YA TIDAK 4. sedang minum aspirin atau obat yang mengandung aspirin?* YA TIDAK 5. mengalami sakit kepala dan demam berdarah?* YA TIDAK 6. (wanita) Saat ini sedang hamil/menstruasi/menyusui?* YA TIDAK 7. mendonorkan darah,trombosit atau plasma?* YA TIDAK 8. menerima vaksinasi atau suntikan lainnya?* YA TIDAK 9. pernah kontak dengan orang yang menerima vaksinasi smallpox (cacar air)?* YA TIDAK 10. Mendonorkan 2 kantong sel darah merah melalui proses aferesis?* YA TIDAK 11. pernah menerima transfusi darah?* YA TIDAK 12. pernah mendapat transplantasi organ, jaringan atau sumsum tulang?* YA TIDAK 13. pernah cangkok tulang untuk kulit?* YA TIDAK 14. pernah tertusuk jarum medis?* YA TIDAK 15. pernah berhubungan seksual dengan HIV/AIDS?* YA TIDAK 16. pernah berhubungan seksual dengan pekerja seks komersial?* YA TIDAK 17. pernah berhubungan seksual dengan pengguna narkoba jarum suntik?* YA TIDAK 18. pernah berhubungan seksual dengan pengguna konsentrat faktor pembekuan?* YA TIDAK 19. pernah berhubungan seksual dengan laki-laki yang biseksual?* YA TIDAK 20. pernah berhubungan seksual dengan penderita hepatitis?* YA TIDAK 21. tinggal bersama penderita hepatitis?* YA TIDAK 22. memiliki tatto?* YA TIDAK 23. memiliki tindik telinga atau bagian tubuh lainnya?* YA TIDAK 24. sedang atau pernah mendapat pengobatan shipilis?* YA TIDAK 25. pernah ditahan dipenjara untuk waktu lebih dari 72 jam?* YA TIDAK 26. pernah berada di luar wilayah indonesia?* YA TIDAK 27. Apakah anda menerima uang, obat atau pembayaran lainnya untuk seks?* YA TIDAK 28. Laki-laki : Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan laki-laki ?* YA TIDAK 29. Apakah anda tinggal selama 5 tahun atau lebih di Eropa ?* YA TIDAK 30. Apakah anda menerima transfusi darah di inggris ?* YA TIDAK 31. Apakah anda tinggal selama 3 bulan atau lebih di inggris?* YA TIDAK 32. Mendapat hasil positif untuk tes HIV/AIDS ?* YA TIDAK 33. Menggunakan jarum suntik untuk obat-obatan, steroid yang tidak diresepkan dokter?* YA TIDAK 34. Menggunakan konsentrat pembekuan ?* YA TIDAK 35. Menderita hepatitis ?* YA TIDAK 36. Menderita malaria ?* YA TIDAK 37. Menderita kanker termasuk leukimia ?* YA TIDAK 38. Bermasalah dengan jantung dan paru-paru ?* YA TIDAK 39. Menderita pendarahan atau penyakit berhubungan darah ?* YA TIDAK 40. Berhubungan seksual dengan orang yang tinggal di afrika ?* YA TIDAK 41. Tinggal di afrika ?* YA TIDAK
